FORMULAIRE POUR DEVENIR FAMILLE D'ACCUEIL OU FAMILLE D'ADOPTION
Faites un copier-coller, compléter le formulaire et faites nous le parvenir à
s.o.s.terre-neuve@hotmail.com
La personne ou le refuge qui remplit ce formulaire n’est tenu à aucune obligation. Tous les renseignements fournis demeurent strictement confidentiels.
PRÉCISEZ D'ABORD CE QUE VOUS DÉSIREZ
FAMILLE D'ACCUEIL: _____
Veuillez préciser le type de gardiennage que vous souhaitez offrir :
_____ Gardiennage d’urgence (avis de dernière minute)
_____ Gardiennage à court terme (au maximum quatre semaines)
_____ Gardiennage à long terme (quelques mois ou plus longtemps)
FAMILLE D'ADOPTION: _____
BÉNÉVOLAT: _____
Information de base
Date :
Nom et prénom :
Adresse :
Ville :
Province:
Code postal :
N°téléphone maison :
N°cellulaire :
N°téléphone au travail :
Courriel :
Quel est le meilleur moment pour vous joindre?
Information sur votre famille et votre domicile
Combien d’adultes habitent dans votre maison (veuillez fournir les noms et âges)?
Que faites vous dans la vie? Comment se compose votre horaire quotidien?
Y a-t-il des fumeurs dans votre famille?
Y a-t-il des enfants qui vivent sous votre toit? Oui Non
Veuillez préciser l’âge des enfants qui vivent sous votre toit :
Est-ce que vous recevez régulièrement la visite d’enfants (amis, voisins, petits-enfants)?
Si oui, quel âge ont-ils?
Y a-t-il des personnes allergiques aux animaux dans votre famille? Oui Non
Si oui, veuillez préciser :
Votre cour est-elle clôturée AU COMPLET et munie d’une porte d’entrée? Oui Non
Veuillez décrire la clôture et le secteur clôturé :
Habitez-vous la ville, la campagne, la banlieue? Veuillez décrire votre environnement de vie
Veuillez décrire votre domicile : (maison individuelle, jumelée, maison de ville, appartement, condo)
Veuillez décrire le type de maison : (plain-pied, paliers multiples)
Quels types de planchers avez-vous?
Le chien devra-t-il descendre des marches pour aller faire ses besoins à l’extérieur? ou encore pour se déplacer dans la maison?
Avez-vous déjà été propriétaire d’un Terre-Neuve? Si oui, où avez-vous obtenu le chien (nom de l’éleveur, etc.)?
Si vous n’avez jamais été propriétaire d’un Terre-Neuve, vous êtes-vous informé(e) sur cette race, par exemple, les caractéristiques, les particularités, les problèmes de santé courants, etc.? Oui Non qu’en retenez- vous?
Avez-vous déjà été famille d’accueil ou famille d'adoption pour un ou des chiens? Si oui, pour quel refuge?
Pourquoi voulez-vous devenir famille d’accueil ou famille d'adoption pour un Terre-Neuve?
Y a-t-il des caractéristiques des Terre-Neuve qui vous déplaisent ou qui vous inquiètent?
Si vous avez déjà des animaux de compagnie, veuillez répondre aux questions suivantes pour nous aider à choisir un chien compatible avec votre foyer :
Veuillez préciser l’âge, la race et le sexe du ou des autres chiens vivant sous votre toit :
Le ou les chiens sont-ils stérilisés? Oui Non
Si le ou les chiens ne sont pas stérilisés, veuillez expliquer pourquoi :
Le chien ou les chiens ont-ils suivi des cours d’éducation canine? Oui Non
Comment votre chien réagit-il en présence d’autres chiens?
Comment décririez-vous le tempérament de votre chien? (p. ex. gentil, distant, insistant, nerveux)
Comment décririez-vous le niveau d’énergie de votre chien? (très actif, enjoué, réservé, calme)
Comment votre chien réagit-il aux marques d’attention et en présence de nourriture et de jouets, etc.? (possessif, désintéressé)
Votre chien semble-t-il avoir une préférence ou une aversion envers les chiens mâles ou femelles?
Est-ce que votre chien marche bien en laisse?
Avez-vous d’autres animaux de compagnie à la maison? Oui Non
Si oui, veuillez préciser :
Comment ces animaux réagissent-ils en présence d’autres chiens?
Comment se sont terminées vos expériences passées en tant que propriétaire de chien?
Avez-vous déjà abandonné un animal?
Si oui, pouvez-vous préciser les circonstances expliquant l’abandon?
Faites-vous l’élevage de Terre-Neuve (ou d’une autre race)? Si oui, quel est le nom de votre élevage?
Accueil et entretien d’un Terre-Neuve
Durant une journée typique, combien de temps le terre-Neuve restera-t-il seul? (veuillez fournir des renseignements précis sur les habitudes de votre famille)
Êtes-vous prêt(e) à enseigner la propreté à un terre-Neuve?
Êtes-vous en mesure de poursuivre l’éducation d’un Terre-Neuve? Avez vous des connaissances et ou de l'expérience en cette matière?
Êtes-vous prêt(e) à effectuer le toilettage d’un chien qui a les poils longs et emmêlés?
Êtes-vous prêt(e) à conduire votre chien à ses rendez-vous chez le vétérinaire?
Où laisserez-vous le terre-Neuve pendant la journée?
Où laisserez-vous le terre-Neuve pendant la nuit?
Qui prendra charge de la transition du chien dans votre famille et comment se passera-t-elle?
Quelles sont les activités que vous comptez faire avec le chien terre-neuve?
Votre budget vous permet il d’assurer les frais liés à une grosse race comme un chien Terre-Neuve (alimentation, frais vétérinaires, toilettage, etc.)?
Avez-vous d’autres informations qui nous permettraient de faire un meilleur jumelage entre votre famille et un chien terre-neuve?
Avez-vous préférence ou réserve en raison du sexe? de l’âge? De la couleur?
Êtes-vous prêt(e) et apte à faire de la route pour aller chercher le chien? Si oui, quelle distance pouvez-vous parcourir?
Si nécessaire, seriez-vous prêt(e) à habituer graduellement le chien à utiliser une cage? Disposez-vous d’une cage? Avez-vous de la place pour une cage si nous vous la fournissons?
Seriez-vous intéressé(e) et capable de garder et de travailler avec un terre-Neuve ayant un problème de comportement? (p. ex., domination, protection de nourriture, timidité, anxiété de séparation, etc.)
Si oui, avez-vous de l’expérience dans le traitement des problèmes de comportement?
Y a-t-il des problèmes de comportement que vous ne souhaitez pas travailler?
Seriez-vous prêt à accueillir un Terre-Neuve ayant des besoins médicaux particuliers?
Oui Non
Si oui, avez-vous déjà accueilli un animal ayant des besoins médicaux particuliers? Oui Non
Veuillez préciser :
Y a-t-il des problèmes médicaux que vous ne souhaitez pas gérer?
Quelles caractéristiques du Terre-Neuve font de vous une famille d’accueil ou d'adoption idéale?
Quelles caractéristiques du Terre-Neuve pourraient vous poser un défi en tant que famille d’accueil ou famille d'adoption?
Souhaitez-vous participer à d’autres activités bénévoles telles que :
le transport des Terre-Neuve
la collecte de fonds
le repérage en ligne des Terre-Neuve dans le besoin dans d’autres refuges
les visites au domicile des familles adoptives potentielles
la vérification des références des familles adoptives potentielles
les tâches administratives accessibles par internet
Veuillez indiquer tout commentaire additionnel :
Références
Êtes-vous propriétaire ou locataire? Propriétaire Locataire
REMARQUE :Si vous êtes locataire, vous DEVREZ fournir le nom ET les coordonnées de votre propriétaire ou du gestionnaire de la propriété avant qu’on vous confie un chien.
Nom du propriétaire :
Numéro de téléphone du propriétaire :
Avant qu’on vous confie un chien, vous devrez fournir le nom d’un vétérinaire que nous pouvons contacter, qui vous connaît ou qui a déjà traité vos animaux.
Nom de la clinique et du vétérinaire :
Numéro de téléphone du vétérinaire :
Avantqu’on vous confie un chien, vous devrez avertir votre vétérinaire que nous l’appellerons et lui donner la permission de nous parler.
À des fins de référence, veuillez fournir les coordonnées d’une personne que nous pouvons contacter, qui vous connaît ou qui vous a connu en compagnie de vos animaux.
Nom de votre contact de référence :
Lien :
Numéro de téléphone :
Avant qu’on vous confie un chien, vous devrez informer la personne que nous prendrons contact avec elle et lui donner la permission de nous parler.
Dernières questions : Êtes-vous d’accord pour qu’un bénévole vous visite, sur rendez-vous, avant qu’on vous confie un chien?
Merci de vouloir devenir une famille d'adoption, famille d’accueil ou d'offrir de faire du bénévolat.
Veuillez nous retourner par courriel votre demande dûment remplie. Comme notre organisme fonctionne grâce aux bénévoles, nous vous contacterons quand nous aurons une opportunité pouvant s’apparenter à votre demande. Nous vous remercions sincèrement de votre patience.
Courriel : s.o.s.terre-neuve@hotmail.com
